11/03/2016

L’esenzione iva per le prestazioni di medicina estetica

Ciò in virtù dell’art. 10, comma 1, n. 18 del DPR 633/1972 che stabilisce che “Sono esenti dall’imposta … le prestazioni sanitarie di diagnosi, cura e riabilitazione rese alla persona nell’esercizio delle professioni e arti sanitarie soggette a vigilanza, ai sensi dell’art. 99 del testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265 e successive modificazioni, ovvero individuate con decreto del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro delle finanze”.

Un caso limite è dato dai trattamenti di medicina estetica: quasi mai questi hanno come finalità la cura di una vera e propria patologia, ma hanno solo la finalità di porre rimedio ad inestetismi che si ripercuotono sui pazienti a livello psicologico, creando malessere e disagio.
Si è verificato, in alcuni casi, che le Direzioni Provinciali dell’Agenzia delle Entrate abbiano sottoposto ad accertamento alcuni contribuenti – medici specializzati in medicina estetica, contestando che i trattamenti posti in essere da questi non fossero da qualificarsi quali prestazioni mediche, bensì come prestazioni di natura eminentemente “cosmetica”; come tali, rientranti fra le operazioni imponibili ai fini dell’IVA.
L’orientamento seguito da queste Direzioni non appare condivisibile.
Il concetto di prestazione sanitaria è da interpretarsi in modo molto ampio. Dal punto di vista del diritto internazionale, il preambolo della convenzione che istituisce l’Organizzazione Mondiale della Sanità (firmata a New York il 22 luglio 1946) stabilisce che “la sanità è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo nell’assenza di malattia o d’infermità. Il possesso del migliore stato di sanità possibile costituisce un diritto fondamentale di ogni essere umano, senza distinzione di razza, di religione, d’opinioni politiche, di condizione economica o sociale”.

Dunque rientrano nel concetto di cure mediche non solo le azioni dirette ad ottenere l’assenza di malattia, ma anche qualsiasi trattamento finalizzato al miglioramento del benessere fisico, mentale e sociale dell’individuo, che sia basato sull’ “alleanza terapeutica” fra medico e paziente.
Stando così le cose, nella valutazione sulla natura medica della prestazione, molta dell’attenzione si deve riporre principalmente sul soggetto che la rende, verificando se lo stesso sia un medico abilitato in base alle norme del testo unico in materia di leggi sanitarie.
Passando ad esaminare la giurisprudenza, la Corte di Giustizia Europea già da tempo aveva posto un limite agli accertamenti, con la Sentenza 21 marzo 2013, causa C-91/12 – PFC clinic AD.
La sentenza così aveva stabilito: “L’articolo 132, paragrafo 1, lettere b) e c), della direttiva 2006/112/CE del Consiglio, del 28 novembre 2006, relativa al sistema comune d’imposta sul valore aggiunto, deve essere interpretato nel senso che: 
– prestazioni di servizi come quelle di cui trattasi nel procedimento principale, consistenti in operazioni di chirurgia estetica e in trattamenti di carattere estetico, rientrano nelle nozioni di «cure mediche» o di «prestazioni mediche [alla persona]», ai sensi di detto paragrafo 1, lettere b) e c), qualora tali prestazioni abbiano lo scopo di diagnosticare, curare o guarire malattie o problemi di salute o di tutelare, mantenere o ristabilire la salute delle persone; 
– le semplici convinzioni soggettive che sorgono nella mente della persona che si sottopone a un intervento di carattere estetico in merito ad esso non sono, di per sé, determinanti ai fini della valutazione della questione se tale intervento abbia scopo terapeutico; 
– le circostanze che prestazioni come quelle di cui trattasi nel procedimento principale siano fornite o effettuate da un appartenente al corpo medico abilitato, oppure che lo scopo di tali prestazioni sia determinato da un professionista siffatto, sono idonee a influire sulla valutazione della questione se interventi come quelli di cui trattasi nel procedimento principale rientrino nelle nozioni di «cure mediche» o di «prestazioni mediche [alla persona]», ai sensi, rispettivamente, dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera b), della direttiva 2006/112 e dell’articolo 132, paragrafo 1, lettera c), di tale direttiva, e, 
– per valutare se prestazioni di servizi come quelle di cui trattasi nel procedimento principale siano esenti dall’imposta sul valore aggiunto a norma dell’articolo 132, paragrafo 1, lettere b) o c), della direttiva 2006/112, occorre tenere conto di tutti i requisiti previsti in tale paragrafo 1, lettere b) o c), nonché di altre disposizioni pertinenti del titolo IX, capi 1 e 2, di tale direttiva quali, per quanto riguarda l’articolo 132, paragrafo 1, lettera b), della direttiva, gli articoli 131, 133 e 134 della medesima”.
La sentenza, se da un lato ha escluso che siano le convinzioni soggettive dei pazienti a determinare la natura medica dei trattamenti estetici, dall’altro ha chiarito, per l’appunto, che il discrimine è dato dallo scopo di ristabilire la salute delle persone (che dovrà dunque essere intesa nella lata nozione di benessere psicofisico); e che inoltre nella valutazione grande rilevanza ha il fatto che la diagnosi e l’esecuzione siano eseguite da un appartenente al corpo medico.
Del resto, già in precedenza la Direzione Centrale Normativa e Contenzioso dell’Agenzia delle Entrate aveva diffuso la Circolare n. 4/E del 28 gennaio 2005 che aveva chiarito che: “Le prestazioni mediche di chirurgia estetica sono esenti da IVA in quanto sono ontologicamente connesse al benessere psico-fisico del soggetto che riceve la prestazione e quindi alla tutela della salute della persona. Si tratta di interventi tesi a riparare inestetismi, sia congeniti sia talvolta dovuti ad eventi pregressi di vario genere (es. malattie tumorali, incidenti stradali incendi ecc.) comunque suscettibili di creare disagi psico-fisici alle persone”.
Infine, anche l’Ordine dei Medici di Milano si è espresso in tal senso ribadendo che “il medico effettua esclusivamente atti medici che dunque sono esenti da IVA. L’atto medico non viene determinato dalle richieste del paziente, ma dal fatto stesso che il medico, nell’atto della sua professione, ha finalità di cura, anche se vi sono finalità estetiche. Infatti, il trattamento estetico viene sempre ricondotto in una valutazione generale della salute e del benessere psicofisico della persona. Questo perché il medico deve operare sempre nel rispetto della legislazione vigente e delle norme deontologiche … L’intervento chirurgico e il trattamento di medicina estetica rientra comunque sempre all’interno di un corretto rapporto di alleanza terapeutica tra medico e paziente e di un percorso di scelta che fa parte dell’atto di cura”.